Como pontua Alexandre Costa Pedrosa, ao iniciar o processo de adesão a um novo plano, um dos pontos de maior relevância é a declaração de doenças e lesões pré-existentes. Esse termo refere-se a toda e qualquer enfermidade que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação.
Continue a leitura e veja que a omissão dessas informações pode ser interpretada como fraude, o que ressalta a importância de preencher a Declaração de Saúde com total honestidade para garantir a segurança jurídica do contrato.
O que caracteriza uma doença ou lesão pré-existente?
A caracterização de uma condição como preexistente não depende apenas de um diagnóstico formal recente. De acordo com Alexandre Costa Pedrosa, se a pessoa usuária já apresenta sintomas ou tem conhecimento de uma patologia crônica, ela deve informar essa condição à operadora. Isso inclui desde doenças comuns, como hipertensão e diabetes, até lesões ortopédicas ou patologias mais complexas que exijam acompanhamento contínuo.
Muitas vezes, a operadora pode solicitar a realização de uma perícia médica ou entrevista qualificada para verificar o estado de saúde de quem está contratando. Esse procedimento é um direito da empresa e uma garantia para o cliente, pois define claramente quais coberturas estarão sujeitas a prazos diferenciados, evitando conflitos no momento em que o atendimento for solicitado.
A Cobertura Parcial Temporária (CPT) e seus efeitos
Quando uma doença ou lesão pré-existente é identificada, a operadora geralmente aplica a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT). Durante esse período, que pode durar até 24 meses, o plano de saúde não é obrigado a cobrir procedimentos de alta complexidade, cirurgias ou internações em leitos de alta tecnologia (como UTI) que estejam diretamente relacionados àquela doença específica declarada.
Como destaca Alexandre Costa Pedrosa, é fundamental compreender que a CPT não suspende todo o atendimento. Consultas de rotina, exames simples e outros tratamentos não relacionados à patologia preexistente continuam sendo cobertos normalmente, respeitando os prazos de carência padrão. Essa distinção assegura que a pessoa com deficiência ou com condições crônicas não fique desamparada, mantendo o acesso aos cuidados básicos de saúde.
O direito ao agravo como alternativa à CPT
Em alguns casos, as operadoras podem oferecer a opção do “agravo”. Trata-se de um acréscimo no valor da mensalidade para que o beneficiário tenha cobertura total imediata, sem precisar cumprir os 24 meses de restrição da CPT. No entanto, essa é uma prática que depende da negociação entre as partes e da política comercial da empresa de saúde.
Nesse sentido, como frisa Alexandre Costa Pedrosa, a escolha entre aceitar a restrição temporária ou pagar o agravo deve ser feita com base em uma análise financeira e médica criteriosa. Para quem necessita de uma intervenção cirúrgica urgente relacionada à sua condição, o agravo pode ser a solução mais viável, enquanto para outros, a espera da CPT pode não impactar drasticamente o cotidiano.
A ética e o respeito aos direitos da pessoa usuária
A transparência durante o processo de contratação não é apenas uma formalidade burocrática; ela constitui um dos pilares fundamentais que sustentam a integridade da relação entre beneficiários e operadoras de saúde. Este dever de lealdade mútua reflete-se, primordialmente, no preenchimento da Declaração de Saúde, documento onde o consumidor deve relatar com precisão a existência de doenças ou lesões pré-existentes (DLP).
Informar de maneira fidedigna sobre o histórico de saúde não apenas protege o consumidor contra alegações futuras de fraude ou omissão dolosa (que poderiam resultar em cancelamentos unilaterais e processos administrativos), mas também garante a manutenção do equilíbrio contratual.
Autor: Sérgio Gusmão